Page 48 - Gemi Yonetimi
P. 48
2.8.1 HATALAR ZİNCİRİNİN GELİŞMESİNİN BELİRTİLERİ
Hatalar zincirinin oluşumu aşağıdaki durumlara bağlanabilir:
2.8.1.1 ŞÜPHEYE DÜŞME
Şüpheye düşme kolay bir şekilde tanımlanabilir veya işlerin yolunda
gitmediğini belirten ufak işaretler bulunabilir. Örnek olarak birbirinden
bağımsız 2 farklı mevki belirleme cihazı olarak radar ve gps farklı
pozisyonlar gösteriyorsa büyük olasılıkla fixlerden birinde bir hata var
demektir ve şüphenin ortadan kaldırılması ve geminin doğru pozisyonun
bulunması için acil olarak müdahale edilmesi gerekli demektir.
Şüpheye düşmenin daha az belirgin başka bir örneği de haritada gözüken
derinlik ile derinlik ölçerin farklılık göstermesidir. Fazla dikkat göstermeyen
bir vardiya zabiti bunu böylece kabul edecek fakat başka biri neden olması
gereken ve gözüken değerler arasında farklılık olduğunu bulmaya
çalışacaktır.
Şüpheye düşme bir durumda nasıl bir hareket yapılacağı yönünde 2
köprüüstü ekibi üyesinin anlaşamaması durumunda da oluşabilir. Şüpheye
düşme tehlikeli olmayabilir fakat olması gerekenle olan arasında bir fark
bulunduğunu ve bunun nedeninin anlaşılması gerektiğini belirtir. Bir ya da
daha çok köprüüstü ekibi üyesi etrafta tam olarak neler olduğunun bilincinde
değildir veya bunu kaybetmek üzeredir ve hatalar zinciri gelişmeye başlamış
olabilir.
Vardiyadaki zabitin gece talimatları, şirket sirkülerleri vb. gibi kararlara
uyulmadığını görmesi de şüpheye düşmeye yol açar. Niçin bu kararlardan
sapmalar olmuştur?
Şüpheye düşme tecrübesizlik veya eğitim eksikliğinin sonucu olarak da
oluşabilir. Düşük derecedeki zabit kendisini şüphelerini dile getirecek bir
derecede görmeyebilir.
Fakat durum böyle olmamalıdır. İyi yapılanmış, iyi eğitilmiş bir ekibin her
üyesi kendi fikirlerini beyan etmemin sonucunda gerçekten önemli bir durum
hakkında mı yoksa önemsiz bir durum ile ilgili şüphesini mi beyan etmekte
olduğunu düşünmeden düşüncelerini ifade etmelidir.
2.8.1.2 DİKKAT DAĞILMASI
Dikkat Dağılması, bir kişinin bütün dikkatini diğer olayları bir kenarda
bırakarak tek olaya vermesi veya bazı durumlara diğerlerinden daha fazla
önem vererek o durumla daha çok ilgilenmesi nedeni ile etrafta neler
İçindekiler 47
