Page 47 - Gemi Yonetimi

2.8 HATALAR ZİNCİRİ
Birçok olayın incelenmesinde kazanın nedeni nadiren bir hatadan
oluşmaktadır. Genelde neden birden çok küçük hatalar zincirinin sonucudur.
Bu hata zinciri olarak adlandırılmaktadır.

Köprüüstü ekibindeki bazı belirtiler bir hata zincirinin gelişmekte olduğunu
gösterir. Bu muhakkak ki bir olay olacağı anlamına gelmez; bu seyir planına
uyulmadığını ve geminin içinde bulunduğu durum hakkında tam bilgiye
sahip olmadığını belirtir. Gemi gereksiz bir risk altına sokulmaktadır ve hata
zincirinin kırılması için bir hareket yapılması gerekmektedir.

Birlikte çalişan iyi eğitilmiş bir köprüüstü ekibi hata zincirini erken aşamada
tespit edecek ve gelişmeden kıracaktır. Buna rağmen köprüüstü ekibi pilot
gibi köprüüstü ekibi dışında birinin özellikle pilotajın başlangıç safhasında
hata zincirinin ilerlemesine izin verebileceğini de bilmelidir.

Araştırmalar gemi kazalarının % 90’ının kısıtlı veya pilotlu seyir yapılan
bölgelerde olduğunu ve bu kazaların %60’ında da pilotun gemi üzerinde
olduğunu göstermiştir.

Durumdan haberdar olma yani geminin etrafında neler olduğunu bilme vb.,
vardiyadaki zabite hata zincirinin gelişmekte olduğunu ve zinciri kırmak için
hareket yapılması gerektiğini bilmesini sağlar.

Hatalar aşağıdaki nedenlere bağlanabilir:

1. Şüpheye düşme
2. Dikkat dağılması
3. Uygunsuzluk ve şaşırma
4. Muhaberenin kesilmesi, eksikliği veya gözcülüğün seyir planına uygun
bir şekilde yapılmaması
5. Prosedürlere uymama
6. Gemiye aşina olmama veya deneyimsizlik
7. Pilotun ne yapmak istediğini anlamama

İçindekiler 46